Depressione agitata: una cura efficace

Come calmarsi se si è agitati e nervosi oltre che depressi.

Per depressione agitata si intende una sindrome affettiva caratterizzata da umore depresso, irritabilità, agitazione psicomotoria ed alto rischio di pensieri e/o comportamenti suicidari.

Cosa è esattamente la depressione agitata?

Esiste una cura ovvero un trattamento efficace?

Come calmarsi se si è agitati, nervosi oltre che depressi?

In questa forma di depressione sembrerebbe frequente il riscontro di sintomi ipomaniacali non euforici che, in associazione ad una familiarità positiva per disturbo bipolare le conferirebbero il nome di “depressione pseudo-unipolare“. Un esaustivo inquadramento diagnostico della patologia è tutt’ora alquanto difficile. Si tratta di una depressione unipolare, bipolare oppure di una condizione clinica mista? Gli antidepressivi potrebbero svolgere un ruolo nel ridurre la sintomatologia prevenendo il suicidio in questi pazienti?

In una ricerca, dopo aver escluso i pazienti con storia di episodi ipomaniacali che si verificavano al di fuori del quadro sintomatologico di un episodio depressivo maggiore ed i pazienti con una durata minore dei sintomi ipomaniacali rispetto a quanto stabilito nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quarta edizione (DSM-IV), ovvero quattro giorni, è stato reclutato un restante campione di pazienti ambulatoriali con Depressione Maggiore (n=254) di età superiore ai 21 anni. I pazienti reclutati, successivamente intervistati mediante la Structured Clinical Interview for DSM-IV, l’Hypomania Interview Guide (HIGH-C), e il Family History Screen, non hanno assunto la terapia farmacologica per due settimane. I sintomi ipomaniacali all’interno dell’episodio depressivo sono stati sistematicamente valutati. Tali sintomi erano necessari per una diagnosi di stato misto depressivo. La depressione agitata è stata definita come la presenza di sintomi ipomaniacali all’interno di un episodio depressivo e da un punteggio di agitazione psicomotoria maggiore o uguale a 2.

Dai risultati della ricerca la tipologia agitata è stata riscontrata nel 19,7% dei pazienti affetti da Depressione Maggiore. Rispetto alla forma depressiva non agitata quella agitata era caratterizzata da un minor numero di recidive, una minore tendenza alla cronicità, un più alto tasso di familiarità per disturbo bipolare e da sintomi di uno stato misto depressivo. Tra i sintomi ipomaniacali intra-depressivi (in ordine decrescente di frequenza) si possono citare: distraibilità, fuga di idee/ affollamento di pensieri, umore irritabile, aumentata loquacità, rischio di comportamenti autolesivi. Il risultato più significativo è stata la robusta associazione tra depressione agitata e stato misto depressivo. Tra i pazienti con agitazione psicomotoria, inoltre, era significativamente più alto il tasso di perdita di peso e di ideazione suicidaria. I risultati della ricerca concordavano con il modello clinico di depressione agitata di Kraepelin che vedeva questa forma di depressione paragonabile ad uno stato misto. Kraepelin (1856-1926) classificava i disturbi dell’umore in base alla definizione di tre elementi: umore, ideazione, attività ed in base a come questi interagiscono tra loro nelle manifestazioni cliniche.

Nella ricerca è stato segnalato anche un lieve aumento del rischio di ideazione e/o comportamenti suicidari in alcuni pazienti depressi trattati con monoterapia antidepressiva o con combinazioni di antidepressivi. Questi comportamenti potrebbero essere attribuiti all’attivazione psicomotoria/agitazione indotta da questi farmaci in uno stato misto bipolare non riconosciuto. In questa condizione clinica la rara presenza di episodi di suicidio dopo trattamento antidepressivo non dovrebbe oscurare il fatto che l’avvento dei nuovi antidepressivi è stato associato ad un declino dei tassi di suicidio in tutto il mondo (Akiskal et al., 2005). La combinazione dei farmaci antidepressivi con altri tipi di farmaci (come ad esempio antipsicotici o stabilizzatori del tono dell’umore), inoltre, impedirebbe l’attivazione collaterale da trattamento antidepressivo riducendo anche il lieve aumento del rischio di suicidio.
Con l’introduzione del Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quinta edizione (DSM-5) la decisione di escludere dalla definizione di stato misto la sovrapposizione di sintomi come distrazione, irritabilità e agitazione psicomotoria, motivata dal fatto che tali sintomi non avrebbero la capacità di distinguere tra gli stati depressivi e maniacali, ha suscitato molte perplessità negli specialisti. Numerose evidenze, infatti, hanno valutato tali sintomi come prevalenti negli stati misti. E’ stato suggerito, pertanto, un ritorno alla classificazione di Kraepelin (Malhi et al., 2016).

Le più recenti raccomandazioni sulla valutazione e sulla gestione terapeutica dell’agitazione sottolineano l’importanza di individuare ed escludere ogni possibile causa medica della depressione agitata (prima fra tutte la demenza). Fondamentali come tecniche di prima scelta sembrerebbero gli interventi di de-escalation verbale e di modifica ambientale. La contenzione fisica dovrebbe essere l’ultima ed estrema strategia alla quale ricorrere, legata a seri problemi di sicurezza. Per quanto riguarda il trattamento farmacologico il farmaco “ideale” dovrebbe calmare senza sedare in maniera eccessiva. In generale le formulazioni orali dovrebbero essere preferite a quelle intramuscolo. Nei pazienti lievemente agitati i trattamenti per via endovenosa dovrebbero essere evitati (Garriga et al., 2016).
Il trattamento farmacologico della depressione agitata si basa sull’utilizzo di farmaci antipsicotici tipici (in particolare aloperidolo), benzodiazepine ed antipsicotici atipici. La scelta di un agente specifico (o di una combinazione di agenti) dovrebbe essere guidata da considerazioni eziologiche, valutazioni sull’efficacia farmacologica, sugli effetti collaterali, sulle potenziali interazioni farmacologiche e sulla formulazione farmacologica. Rispetto agli antipsicotici tipici (quali l’aloperidolo), gli antipsicotici atipici sembrebbero ridurre efficacemente l’agitazione con una buona tollerabilità (Marder, 2006). Il beneficio clinico del ricorso a farmaci antidepressivi va valutato attentamente caso per caso.

Riferimenti bibliografici:

Akiskal HS et al (2005). Agitated “unipolar” depression re-conceptualized as a depressive mixed state: implications for the antidepressant-suicide controversy. J Affect Disord. 85(3): 245-58.

Garriga M et al (2016). Assessment and management of agitation in psychiatry: Expert consensus. World J Biol Psychiatry. 17(2): 86-128.

Malhi GS et al (2016). Exclusion of overlapping symptoms in DSM-5 mixed features specifier: heuristic diagnostic and treatment implications. CNS Spectr. 1-8. [Epub ahead of print].

Marder SR (2006). A review of agitation in mental illness: treatment guidelines and current therapies. J Clin Psychiatry. 67 Suppl 10:13-21.